O objetivo principal deste artigo é discorrer sobre a obrigatoriedade ou não de custeio de medicamentos pelas operadoras de planos de saúde após a derrubada do “rol taxativo” da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS pela Lei nº. 14.454/2022.
Após a derrubada do “rol taxativo” pelo Senado, muitas farmácias e drogarias tiveram uma falsa ideia de que as operadoras estariam obrigadas a fornecer todo e qualquer medicamento prescrito aos clientes, o que não é verdade.
Rol taxativo
“Rol taxativo” é aquele que não admite exceções, ou seja, nada além do que está previsto. Enquanto “rol exemplificativo” é aquele que serve apenas de parâmetro, não vinculando apenas e tão-somente a lista prevista.
Na prática, o fato de o rol ser exemplificativo significa que, além daqueles procedimentos descritos, as operadoras poderiam ser obrigadas a cobrir outros, desde que houvesse indicação médica.
O segurado que necessitasse de determinado tratamento ou procedimento que não estivesse previsto poderia requerer o custeio e, em caso de negativa, buscar na justiça a cobertura.
A discussão acerca do caráter do rol de procedimentos da ANS é bem antiga, tendo início logo após a edição da Lei nº. 9.656/1998.
Após a edição da Lei nº. 14.307/2022, a discussão se acirrou ainda mais, com notável aumento de negativas de cobertura por parte das operadoras.
Em junho de 2022 o Superior Tribunal de Justiça – STJ decidiu pela taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde, com exceções pontuais.
Isso porque, antes, as operadoras tinham obrigação de custear não apenas os tratamentos, medicamentos e procedimentos previstos no rol, mas outros que fossem similares, ainda que não previstos expressamente.
Após a decisão do STJ houve intensa movimentação parlamentar, que desembocou na aprovação e sanção da Lei nº. 14.454/2022 em agosto de 2022, de forma que o plenário do Senado derrubou o chamado “rol taxativo” para a cobertura de planos de saúde.
Oriundo do PL 2.033/2022, os planos de saúde passaram a ser obrigados a financiar tratamentos de saúde que não estejam na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Como mencionamos no início deste artigo, após a derrubada do “rol taxativo” pelo Senado, muitas farmácias e drogarias tiveram uma falsa ideia de que as operadoras estariam obrigadas a fornecer todo e qualquer medicamento prescrito aos clientes, o que não é verdade.
As coberturas básicas das operadoras de planos de saúde devem incluir medicamentos apenas em hipóteses específicas. E isso não mudou com a aprovação do fim do rol taxativo.
A Lei nº. 9.656/1998 prevê as regras que devem ser observadas e os limites de responsabilidade pelo custeio de tratamentos.
De acordo com a referida lei, as operadoras devem custear medicamentos apenas dentro de situações específicas, sendo elas:
Para isso, o medicamento deve estar devidamente registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA e exista demonstração que é indicado para o tratamento prescrito.
A lei contempla duas exceções acerca da obrigatoriedade de custeio de medicamentos, desobrigando as operadoras nos seguintes casos:
Note-se que há duas exceções claras em que as operadoras serão obrigadas ao custeio dos fármacos, o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12, sendo elas:
Assim, quando houver prescrição de medicamentos para tratamento domiciliar e que deva apenas e tão-somente seguir as indicações do receituário, as operadoras não precisam oferecer cobertura ou custeio desses fármacos.
Portanto, é falso ou equivocado o entendimento de que, após a edição da Lei nº. 14.454/2022, que pôs fim ao rol taxativo da ANS, as operadoras de planos de saúde passaram a ser obrigadas a fornecer todo e qualquer medicamento para os clientes de for a indiscriminada.
Sucesso!
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